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入会申込み

公益社団法人日本てんかん協会(波の会)に、入会のご検討をくださりありがとうございます。

協会の会員は、「正会員」、「賛助会員」、「購読会員」、「家族会員」の4種別があります。16歳以上の方であれば、てんかんのある本人、その家族、支援者などの立場に関係なく選ぶことができます。ご希望の会員種別を選んで、専用の申込みフォームからご登録ください。

  • 団体は「賛助会員」・「購読会員」のみお申込みできます。
  • 家族会員は、正会員の配偶者および三親等内の家族に限ります(家族会員だけの申込みはできません)。
手順
  1. すべての項目を入力してください(必須項目は記入がないと送信できません)。
  2. 入力漏れや間違いがないか確認後、ページの最後の「送信」ボタンを押して送信してください。
  3. 送信いただきましたら、入会金1,000円と会費(申込月からの分)の合計金額を、銀行振込、郵便振込または現金書留でお振込みください。(振込先はページ最後に記載しています。)

手順や登録についてのご質問、お問い合わせは協会本部事務局までご連絡ください。

  • 16歳未満の方は会員登録ができません。
  • 従来の携帯電話(ガラケイ)からのお申込みは、正常に送信できない可能性があります。
    郵送によるお申込みをおすすめいたしますので、本部事務局(TEL:03-3202-5661)までお問い合わせください。

必須マーク付きの項目は記入必須になります。

  • 正会員
    (家族会員)
  • 賛助会員
  • 購読会員
    • 「正会員」は、協会の目的に賛同して入会する個人が登録できます。
    • 郵便でのご連絡の際、差出人は会長(または支部代表など)の個人名、あるいは「波の会」の封筒でお送りします。

    個人申込み

    氏名(会員になる人)
    ふりがな
    生年月日

    性別
    ご住所

    〒 

    都道府県 

    市区町村番地 

    マンション・ビル名 

    電話番号

    • 自宅電話番号もしくは携帯電話番号いずれか必須、ハイフンを入れて記入してください。
    電話番号

    • 上記以外に連絡先電話番号がある方はご記入ください
    メールアドレス

    • 携帯電話メールアドレスもしくはPCメールアドレスいずれか必須
    メールアドレス

    • 上記以外に連絡先メールアドレスがある方はご記入ください
    職業
    協会を知ったきっかけ

    • 複数選択可
    上記の質問でその他と回答された方

    • 詳細をご記入ください
    患者から見たあなたの立場
    患者から見たあなたの立場の詳細
    患者の氏名
    ふりがな
    患者の生年月日

    患者の性別
    病名
    現在の病院
    以下の項目について[不可]の場合は
    チェックしてください
    • [可能]の場合はチェックをしないでください
    送金額

    入会金1,000円+(会費ひと月500円×月数)です。申し込み月を選択してください。

    家族会員

    「正会員」の家族として、「家族会員」の入会申し込みをする方は以下の申込欄にご記入ください。

    • 「家族会員」は、「正会員」の配偶者と三親等以内の家族が登録できます。
    • 入会時に1,000円を納入ください。
    • 上記の患者自身を「家族会員」として登録したい場合は、下記申込欄にお名前をご記入ください(16歳以上に限る)。
    • 家族会員のみのお申込みはコチラ(すでに会員の方に限る)
    家族会員入会金

    入会金1,000円×人数です。
    申込人数を▲▼で選択して下さい。

    正会員の費用に加算して送金して下さい。

    家族会員①
    家族会員① 氏名
    家族会員① ふりがな
    家族会員① 生年月日

    家族会員① 正会員からみた続柄
    家族会員① 正会員と同居/別居
    家族会員① 住所・電話

    • 正会員と別居の場合のみ入力して下さい。
    家族会員②
    家族会員② 氏名
    家族会員② ふりがな
    家族会員② 生年月日

    家族会員② 正会員からみた続柄
    家族会員② 正会員と同居/別居
    家族会員② 住所・電話

    • 正会員と別居の場合のみ入力して下さい。
    家族会員③
    家族会員③ 氏名
    家族会員③ ふりがな
    家族会員③ 生年月日

    家族会員③ 正会員からみた続柄
    家族会員③ 正会員と同居/別居
    家族会員③ 住所・電話

    • 正会員と別居の場合のみ入力して下さい。
    「定款」「会費規則」
    「入会・退会規定」に同意

    「定款」「会費規則」「入会・退会規定」に同意して申し込みます。

    • 「賛助会員」は、協会の事業を賛助するために入会する個人または団体が登録できます。
    • 郵便でのご連絡の際、差出人は会長(または支部代表など)の個人名、あるいは「波の会」の封筒でお送りします。

    個人申込み

    氏名(会員になる人)
    ふりがな
    生年月日

    性別
    ご住所

    〒 

    都道府県 

    市区町村番地 

    マンション・ビル名 

    電話番号

    • 自宅電話番号もしくは携帯電話番号いずれか必須
    電話番号

    • 上記以外に連絡先電話番号がある方はご記入ください
    メールアドレス

    • 携帯電話メールアドレスもしくはPCメールアドレスいずれか必須
    メールアドレス

    • 上記以外に連絡先メールアドレスがある方はご記入ください
    職業
    協会を知ったきっかけ

    • 複数選択可
    上記の質問でその他と回答された方

    • 詳細をご記入ください
    患者から見たあなたの立場
    患者から見たあなたの立場の詳細
    患者の氏名
    ふりがな
    患者の生年月日

    患者の性別
    病名
    現在の病院
    以下の項目について[不可]の場合は
    チェックしてください
    • [可能]の場合はチェックをしないでください
    送金額

    入会金1,000円+(1口一律10,000円)です。申し込み月を選択してください。

    「定款」「会費規則」
    「入会・退会規定」に同意

    「定款」「会費規則」「入会・退会規定」に同意して申し込みます。

    団体申込み

    団体名称
    ふりがな
    設立年月日

    所在地(「波」送付先)

    〒 

    都道府県 

    市区町村番地 

    マンション・ビル名 

    部署・担当者
    電話番号
    メールアドレス
    業種
    分類(患者さんとの関係)

    • 「小規模団体」とは、ここではNPO法人や法人格のない団体など、小規模で福祉などの関係の活動をしている団体をさします。
    協会を知ったきっかけ

    • 複数選択可
    上記の質問でその他と回答された方

    • 詳細をご記入ください
    以下の項目について希望する場合は
    チェックしてください
    送金額

    入会金1000円+(1口一律10,000円×口数)です。申し込み月を選択してください。

    • 小規模の福祉関係団体は1口以上、その他の一般団体は3口以上が必要です。
    • 6口以上をお申し込みの場合は、ご連絡ください。本部事務局(03-3202-5661)

    「定款」「会費規則」
    「入会・退会規定」に同意

    「定款」「会費規則」「入会・退会規定」に同意して申し込みます。

    • 「購読会員」は、協会の事業に賛同して情報誌を購読するため入会する個人または団体が登録できます。
    • 郵便でのご連絡の際は、「日本てんかん協会」の封筒でお送りします。

    個人申込み

    氏名(会員になる人)
    ふりがな
    生年月日

    性別
    ご住所

    〒 

    都道府県 

    市区町村番地 

    マンション・ビル名 

    電話番号

    • 自宅電話番号もしくは携帯電話番号いずれか必須
    電話番号

    • 上記以外に連絡先電話番号がある方はご記入ください
    メールアドレス

    • 携帯電話メールアドレスもしくはPCメールアドレスいずれか必須
    メールアドレス

    • 上記以外に連絡先メールアドレスがある方はご記入ください
    職業
    協会を知ったきっかけ

    • 複数選択可
    上記の質問でその他と回答された方

    • 詳細をご記入ください
    患者から見たあなたの立場
    患者から見たあなたの立場の詳細
    患者の氏名
    ふりがな
    患者の生年月日

    患者の性別
    病名
    現在の病院
    以下の項目について[不可]の場合は
    チェックしてください
    • [可能]の場合はチェックをしないでください
    送金額

    入会金1000円+(月額400円ですが、通年で申し込むと割引があります。4,800円→4,000円/年)です。申し込み月を選択してください。

    「定款」「会費規則」
    「入会・退会規定」に同意

    「定款」「会費規則」「入会・退会規定」に同意して申し込みます。

    団体申込み

    団体名称
    ふりがな
    設立年月日

    所在地(「波」送付先)

    〒 

    都道府県 

    市区町村番地 

    マンション・ビル名 

    部署・担当者
    電話番号
    メールアドレス
    業種
    分類(患者さんとの関係)

    • 「小規模団体」とは、ここではNPO法人や法人格のない団体など、小規模で福祉などの関係の活動をしている団体をさします。
    協会を知ったきっかけ

    • 複数選択可
    上記の質問でその他と回答された方

    • 詳細をご記入ください
    以下の項目について希望する場合は
    チェックしてください
    送金額

    入会金1000円+(月額400円×口数ですが、通年で申し込むと割引があります。1口4,800円→4,000円/年)です。申し込み月を選択してください。

    「定款」「会費規則」
    「入会・退会規定」に同意

    「定款」「会費規則」「入会・退会規定」に同意して申し込みます。

申込みについて

  • 本フォームよりお送りいただいた個人情報は、会員情報管理の目的に使用します。
  • 事務局にて、この「フォームの受信」と、「入会金・会費のご入金」の2つを確認次第、登録のお手続きを開始します。フォームの送信後、ご入力いただいたメールアドレスに自動で確認内容が届きますので、ご確認ください。確認メールが届かない場合は、メールアドレスにおまちがいがある可能性があります。
  • 送金の控えは、入会手続き完了まで必ず保管してください。
  • 最初の資料のお届けまでに、3週間程度かかることがあります。
  • 送信いただきましたら、入会金+会費(申込月分)の金額を次の何れかの方法でご送金ください。

銀行振込の場合

口座名
三菱UFJ銀行 高田馬場支店
普通預金 1538706
シャ)ニホンテンカンキョウカイ

現金書留の場合

宛先
〒170-0005 東京都豊島区南大塚3-43-11
福祉財団ビル7F
TEL: 03-3202-5661

郵便振込の場合

加入者名
波の会
口座番号
00130-1-17523