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	入会申込み

社団法人日本てんかん協会（波の会）入会申込みフォーム

このページから入会申込みができます。ご入会をこころよりお待ちしています！

事務局にて、この「フォームの受信」と、「入会金・会費のご入金」の２つを確認次第、登録のお手続きを開始します。フォームの送信後、ご入力いただいたメールアドレスに確認内容が届きますので、ご覧いただきますようお願いします。
手順や登録についてのご質問、お問い合わせは協会本部事務局までご連絡ください。

※携帯電話からのお申込みは、正常に送信できない可能性があります。
　郵送によるお申込みをおすすめいたしますので、本部事務局までお問い合せください。

手順：
（1）すべての項目にご入力ください。
（2）入力漏れや間違いがないか確認後、ページの最後の「送信」ボタンを押して送信してください。
（3）送信いただきましたら、入会金￥1,000と会費（申込月からの分）の合計金額を、銀行振込、郵便振込または現金書留でお振込みください。（振込先はページ最後に記載しています。）

会員種別	正会員賛助会員　*必須正会員・賛助会員についてはこちらをご覧ください。
会員になる人の	お名前　必須ふりがな必須
会員になる人の生年月日	*必須生年月日を西暦で半角英数字でご記入下さい。例：1989.12.21
会員になる人の性別	男女　*必須
郵便番号	*必須：半角英数字で。例：162-0051
住　所	*必須：都道府県から正確にお願いします。
電話番号	*必須事務局からの連絡のため必ずご記入下さい。昼間連絡可能な電話番号を半角英数字で。例：03-3202-5661
e-mailアドレス	*必須事務局からの連絡のためご記入下さい。半角英数字で。
職　業	できるだけ詳しくお願いします。 *必須
お立場	*必須患者本人　親　配偶者　子　兄弟・姉妹　親族　医師看護師　施設職員　専門職　福祉職　教員　学生　その他
患者の	お名前　必須ふりがな必須
患者の性別	男女　*必須
患者の生年月日	*必須生年月日を西暦で半角英数字でご記入下さい。例：1989.12.21
現在つけられている病名
主治医	現在かかっていらっしゃる病院科名と主治医のお名前をご存知でしたらご記入下さい。
入会金+会費	入会金1000円+（ひと月600円×月数）です。申し込み月を▲▼で選択して下さい。 *必須
協会を知ったのは？	あてはまる項目をチェックください（複数選択可）。本　　　　　　　病院・施設　　　　公的機関インターネット　知人の紹介　　　　その他

送信ボタンを押す前に、記入漏れがないか、記入間違いがないかもう一度お確かめください。
必須項目の記入・選択が無いまま送信頂いても受け付けができません。

入力を終えたら、「送信ボタン」を押してください。

※本フォームよりお送り頂いた個人情報は、会員情報管理の目的のみに使用します

※送信いただきましたら、入会金＋会費（申込月分）の金額を次の何れかの方法でご送金ください。

銀行振込の場合：

口座名：
三菱東京UFJ銀行　高田馬場支店
普通預金　１５３８７０６
社団法人日本てんかん協会　会長　鶴井啓司

現金書留の場合：

宛先：
〒162-0051　東京都新宿区西早稲田2-2-8
「全国財団」ビル4F
TEL: 03-3202-5661

郵便振込の場合：

加入者名：波の会
口座番号：００１３０－１－１７５２３

※振込控えや領収書は、入会手続き完了まで必ず保管してください。
※お申込み・ご入金後ひと月以内に、お手元に「月刊　波」、「会員番号カード」ほか資料一式をお届けします。
※郵便でのご連絡の際、差出人は会長（または支部代表など）の個人名、あるいは「波の会」の封筒になります。

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